Un ahorro de entre 400 y 600 vidas anuales. Es el cálculo realizado por los responsables del programa que se acaba de poner en marcha en más de 100 unidades de cuidados intensivos (UCI) españolas con el fin de reducir virtualmente a cero las infecciones que contraen los pacientes que precisan un catéter venoso para recibir medicación y fluidos debido a su frágil estado de salud. Por cada mil días que uno de estos dispositivos permanece enganchado se producen entre cinco y ocho infecciones. Y la mayoría de los enfermos que ingresan en una unidad de intensivos requerirá en algún momento este tipo de soporte para seguir viviendo.
Para muchos, estas infecciones eran inevitables y representaban el precio a pagar por los esfuerzos de los profesionales médicos para salvar la vida del paciente. Hasta que un médico estadounidense, Peter Pronovost, intensivista del Hospital Johns Hopkins, en Baltimore, demostró lo contrario. «Tenemos los descubrimientos más asombrosos: hemos secuenciado el genoma humano, estamos colocando corazones artificiales, prácticamente curamos las leucemias infantiles… pero cometemos una enorme cantidad de errores», acostumbra a advertir este experto internacional en seguridad del paciente a los asistentes a sus cursos de formación. Pero también les exhorta a corregirlos.
Pronovost es el artífice de un sencillo método que ha conseguido ‘borrar’ las infecciones por catéter en los hospitales del estado de Michigan y ha evitado más de 1.500 muertes en año y medio. El secreto de su éxito no es un nuevo antibiótico ni un avance genético, sino algo tan simple como aplicar la receta que se utiliza en aviación para garantizar un despegue seguro: comprobar que todo se hace como se debe.
El médico y la enfermera no son infalibles, aunque muchos crean que lo son. Y su mayor error es, precisamente, dar por hecho que siempre hacen las cosas bien. «La razón fundamental por la que la aviación es segura es que admitieron que se iban a cansar, que iban a pulsar el botón equivocado y todavía lo siguen haciendo, pero lo detectan a tiempo», le gusta ejemplificar a Pronovost ante su audiencia. Y siguiendo con el símil recuerda que, a partir de 1971, las mejoras de seguridad en los vuelos no tuvieron que ver con el diseño de mejores motores que empezaron a fallar con menos frecuencia, sino con la manera en que pilotos y copilotos colaboraban en la cabina.
Las investigaciones tras algunos accidentes sonados que arrojaron elevados saldos mortales demostraron que los incidentes se debían, en ocasiones, a errores de comunicación. Al meterlos juntos en simuladores se observó que los pilotos nunca oían a los copilotos. Existía una estructura tan jerárquica que lo que estos últimos tuvieran que decir no tenía ningún valor. Algo similar ocurre en los hospitales. «Siempre hay alguien que se da cuenta de que algo se está haciendo mal, pero no es fácil, por ejemplo para una enfermera, decírselo a un médico», reconoce Mercedes Palomar, jefe de sección del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Vall d’ Hebron de Barcelona.
VERIFICAR
¿Cómo defenderse de este comportamiento? El sector aeronáutico, considerado el mayor ejemplo de seguridad, puso a sus copilotos a chequear que no se produjeran errores en el trabajo de cabina. En el hospital Johns Hopkins se decidió aplicar el mismo concepto. Se introdujo una lista de verificación para asegurarse de que los médicos no dejaban de hacer todas las cosas que son importantes y, si alguna salía mal, en lugar de dejarlas como estaban, se aprendía del error y se aplicaban medidas correctoras.
Pronovost probó su método en la unidad de intensivos y se centró en la inserción de catéteres venosos centrales, una intervención que supone la tercera causa de infección nosocomial (adquirida en el hospital), tras las debidas a la ventilación mecánica y las sondas urinarias, en este tipo de servicios. Los buenos resultados obtenidos hicieron que la comunidad médica empezara a escucharle. En 2003, su sistema se implementó en 103 UCI de 77 hospitales de Michigan. Después de 18 meses, la tasa de infección se redujo del 4% a 0 (un descenso del 66%), se evitaron alrededor de 1.500 muertes y se ahorraron 200 millones de dólares (159 millones de euros).
La sencillez de la intervención, publicada en 2006 en ‘The New England Journal of Medicine’, resulta chocante. El experto estadounidense se limitó a reducir las recomendaciones para una práctica segura incluidas en un documento de 64 páginas de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos a cinco medidas. Así, el médico que inserta un catéter debe cumplir escrupulosamente los siguientes pasos:
Lavarse las manos adecuadamente.
Desinfectar la piel del paciente en la zona de inserción con un antiséptico a base de clorhexidina (agente que ha demostrado prevenir el riesgo de infección de manera superior al popular betadine).
Cubrir al paciente con paños estériles, como si estuviera en el quirófano.
Vestirse con bata, gorro, mascarilla estéril y guantes. El personal auxiliar con gorro, mascarilla y guantes.
Evitar insertar catéteres en algunas vías que presentan más riesgo de infección, como la femoral (arteria del muslo) o la yugular (vena del cuello). Y, tras colocarlos, cubrirlos con un apósito estéril.
Para alguien ajeno al entorno sanitario, estos preceptos resultan sorprendentes. Lo mismo le ocurre al profesional sanitario cuando le proponen seguirlos. «En teoría todos sabemos lo que tenemos que hacer, pero no siempre se hace. Las prácticas correctas se relajan en medicina igual que en otros aspectos de la vida», subraya Palomar.
Esta especialista es la coordinadora del proyecto ‘Bacteriemia Zero’, el programa estatal de reducción de bacteriemias (infecciones) relacionadas con catéteres al que ya se han adscrito más de un centenar de UCIs españolas, que representan el 40% de todas las del país. «Esperamos que lleguen a sumarse el 90%», confía Palomar.
El proyecto, que tendrá una duración de año y medio y evaluará sus resultados trimestralmente, sigue los pasos del desarrollado por Pronovost en Estados Unidos. Está liderado por la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (Semicyuc) e impulsado por la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo, en colaboración con las CCAA y la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS). No en vano, este organismo ha designado a España como país ‘demostración’ para diseminarlo en otras naciones si sus conclusiones son favorables.
No son los únicos, el pasado 1 de febrero las UCI de 30 estados de Estados Unidos se sumaron a la iniciativa, que se pondrá también en marcha en Reino Unido el próximo abril. Chile y Perú tienen previsto desarrollar programas piloto.
España ya ha hecho sus deberes y lleva la delantera. Desde 1994, la Semicyuc cuenta con un programa, el ENVIN, de vigilancia de las infecciones relacionadas con uno de los dispositivos ‘invasores’ que más vidas salva: los catéteres. Estos se emplean para administrar medicación y fluidos, pero también para monitorizar el estado del paciente crítico y obtener muestras de sangre para analizar. La contrapartida es que su inserción implica romper la barrera natural de protección del organismo frente a los patógenos y representa una vía de entrada fácil tanto para los que se encuentran en la piel del paciente como en el personal sanitario (ver gráfico). Al tratarse de enfermos especialmente frágiles, las consecuencias pueden ser nefastas.
Casi la mitad de las UCI nacionales utiliza el sistema ENVIN para conocer sus tasas de infección y evaluar si se encuentran dentro de las cifras recomendadas. Aunque el porcentaje de procesos nosocomiales ha ido disminuyendo, se percibía cierto estancamiento. Fue el motivo que impulsó a la Semicyuc a probar el modelo Pronovost ennueve UCI de otros tantos hospitales de Andalucía, Castilla y León y Cataluña.
La experiencia piloto se limitó a tres meses (de octubre a diciembre de 2007), pero fue suficiente para comprobar que la medida era factible y que las infecciones se podían evitar. «El riesgo cero no existe, pero sí se puede reducir mucho», asevera Palomar. Las previsiones del Ministerio de Sanidad son disminuir en, al menos, un 40% la actual tasa de infecciones por catéter venoso con el programa ‘Bacteriemia Zero.’ Este proyecto figura entre las prioridades de este departamento para el presente ejercicio y el próximo’.’
La tarea es aparentemente sencilla. Seguir las recomendaciones (que en España han aumentado a seis, al añadir un recordatorio para vigilar diariamente la higiene del catéter) implica dedicar apenas cinco minutos más a la tarea de colocar este dispositivo, pero, como subrayan los expertos consultados, lo más complicado es modificar los hábitos. «Si eso ya lo hago», es la respuesta más habitual de los sanitarios al sugerirles aplicar la lista de verificación. No siempre es así, bien por la presión asistencial, la urgencia, un descuido… En la experiencia piloto hubo correcciones en un 9% de los procedimientos.
La jerarquización de las estructuras hospitalarias es otro ‘handicap’. Durante el ensayo en tres CCAA se confirmaron los temores sobre la resistencia que iban a ofrecer los profesionales al hecho de que las enfermeras fueran las encargadas de verificar si todo se estaba haciendo bien. Ellas mismas mostraron inicialmente reticencias a apercibir al galeno de que, por ejemplo, no se había lavado las manos y a parar el procedimiento hasta que cumpliera el trámite higiénico.
«No se trata de observar si el médico lo hace mal, sino de garantizar la seguridad del paciente», señala Celia Díaz, supervisora de enfermería de la UCI del Hospital General Yagüe de Burgos.
En este centro, el programa ha resultado ser un éxito rotundo y los problemas de adaptación se solventaron mejor de lo previsto. Un año después de participar en el piloto, el sistema sigue en marcha y en los últimos cuatro meses las UCI han logrado el hito de que las bacteriemias hayan pasado a ser ¡cero! De hecho, el riesgo de infección de un paciente que ingrese hoy en ese hospital es un 50% inferior al de hace 12 meses. Mª Jesús López Pueyo, médico adjunto del Servicio de Medicina Intensiva de este centro, reconoce que las medidas «han resultado más eficaces de lo que creíamos. Pensábamos que hacíamos todo bien, pero debíamos pasar algo por alto».
La clave del ‘milagro’ es el trabajo coordinado y una buena comunicación entre los distintos profesionales sanitarios. Como le gusta afirmar a Pronovost, la asistencia sanitaria es un deporte en equipo y lo importante es escuchar.
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| Peter Pronovost: el valor de lo sencillo |
| Este anestesiólogo de rostro juvenil y sonrisa franca fue designado por la revista ‘Time’ como una de las 100 personalidades más influyentes del mundo en 2008 en la categoría de científicos y pensadores. Peter Pronovost, de 43 años, comparte protagonismo en el catálogo de celebridades de la prestigiosa revista estadounidense con líderes como el Dalai Lama; estadistas como Vladimir Putin y Barack Obama; actores como Brad Pitt y Angelina Jolie; científicos como Craig Venter, uno de los ‘padres’ del genoma humano o visionarios como Steve Jobs, líder de la tecnológica Apple. Lo llamativo es que el mérito de Pronovost es el de la simplicidad. La sencilla lista de verificación de cinco puntos desarrollada por él está consiguiendo salvar más vidas que cualquier hallazgo científico realizado en un laboratorio en los últimos años. El rendimiento que puede dar su propuesta está aún por ver. Su intención es trasladar esta forma de trabajo, con el foco apuntando a mejorar la seguridad del paciente, a otras áreas hospitalarias. Las infecciones contraídas a través de un catéter (sonda) urinario podrían ser el siguiente campo de batalla, aunque Pronovost sostiene que su método no sólo es aplicable a la prevención de procesos infecciosos, sino también a la mejora de la seguridad de la cirugía y la anestesia, el tratamiento de pacientes con enfermedad cardiaca, diabetes, asma y otras dolencias donde la investigación científica ha dejado claro qué se debe hacer, pero en la práctica no siempre se hace. |
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| Sistemas para capturar errores y corregirlos |
| Se estima que entre un 10% y un 17% de los enfermos hospitalizados sufren las consecuencias negativas de errores en la asistencia sanitaria. En España, el estudio ENEAS sitúa en un 9% la tasa de personas ingresadas que sufre algún efecto adverso. El problema es que ninguna tecnología ha conseguido evitar que un cirujano pueda dejar una esponja olvidada en el interior de un paciente. En 2004, la OMS lanzó la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente, con el objetivo de mejorar la detección de las debilidades del sistema sanitario que pueden conducir a errores, identificarlos y aprender de ellos. El programa ‘Bacteriemia Zero’ se inscribe en este contexto. De hecho, como explica Mercedes Palomar, el proyecto tiene como objetivo secundario a la reducción de las infecciones por catéter, favorecer que «la cultura de la seguridad cale entre los profesionales» y fomentar el trabajo colaborativo. En el estudio piloto se pidió a los sanitarios de nueve UCI españolas que puntuaran la seguridad de sus centros: le concedieron una nota de siete. A pesar del notable, más del 60% admitió que en su unidad no se discuten los errores y se buscan soluciones. Una cifra similar consideró que faltaba cooperación, así como que sus superiores no valoran sus sugerencias. |
Fuente :El Mundo
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Sin categoría cateter, Medicina, Provonost
Barack Obama puso ayer en marcha la más gigantesca reforma que cualquier presidente de Estados Unidos pueda plantearse, la creación de un sistema de salud al alcance de todos los ciudadanos. Lo hizo desde un enfoque diferente, no como una necesidad de carácter social, que lo es de forma escandalosa, sino como una urgencia de carácter económico, como un paso esencial para equilibrar las cuentas del Estado. Y se puso un plazo exigente para conseguirlo: este mismo año.
